Bệnh có sẵn, bệnh tồn tại trước, tiền sử bệnh lý… là những “điểm nhạy cảm” đối với nghề đại lý bảo hiểm (ĐLBH), với khách hàng tham gia bảo hiểm nhân thọ (BHNT) và với quyết định chi trả của Doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH)
Khi đồng ý tham gia BHNT, khách hàng được yêu cầu hoàn thiện một bộ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Có rất nhiều thông tin khách hàng cần cung cấp cho DNBH. Một phần vô cùng quan trọng là bảng câu hỏi/đánh giá sơ bộ về sức khỏe của khách hàng.
Bài viết này phù hợp cho những ai?
- Khách hàng chuẩn bị tham gia bảo hiểm nhân thọ. Khách hàng hiểu được bản chất bảng câu hỏi để trả lời cho chuẩn xác.
- Khách hàng đã tham gia bảo hiểm. Sử dụng bài viết để kiểm tra lại nội dung mình đã kê khai. Cập nhật thông tin chính xác trong thời gian hợp đồng còn hiệu lực. Tránh mất quyền lợi sau này.
- ĐLBH mới vào nghề. Hiểu đúng để làm đúng.
- ĐLBH có kinh nghiệm. Mang tính chất tham khảo. Rất mong nhận được sự đóng góp của các bạn.
1. Bảng câu hỏi sức khỏe là gì? Liên quan gì đến bệnh có sẵn?
Bảng câu hỏi về sức khỏe là một phần của Đơn yêu cầu bảo hiểm. Nó có các câu hỏi để đánh giá tình trạng sức khỏe của Người được bảo hiểm (NĐBH). Bên mua bảo hiểm (BMBH) không phải cung cấp thông tin này.
Thông qua bảng câu hỏi sức khỏe, DNBH sẽ xác định các yếu tố nguy cơ về sức khỏe của NĐBH như:
- Tình trạng sức khỏe hiện tại
- Bệnh tồn tại trước, bệnh có sẵn
- Tiền sử bệnh lý
- Khả năng mang các bệnh di truyền…
Từ những thông tin được ghi nhận, DNBH sẽ đưa ra những quyết định thẩm định hợp.
2. Cấu trúc của bảng câu hỏi sức khỏe
I. Phần đánh giá chung về sức khỏe
- Chỉ số BMI, thể hiện qua chiều cao và cân nặng.
- Tăng giảm cân bất thường trong thời gian qua?
- Thói quen sinh hoạt như rượu bia, thuốc lá, các chất kích thích khác
- Các môn thể thao nguy hiểm, thể thao chuyên nghiệp
- Đối với trẻ em dưới 16 tuổi: Cân nặng lúc sinh, tuần sinh
- Đối với phụ nữ: Hỏi về quá trình mang thai
II. Phần câu hỏi về triệu chứng, biểu hiện lâm sàng
Xét theo các cơ quan, bộ phận trên cơ thể:
- Về tim: Đau tức ngực, mạch nhanh, chậm, không đều…
- Về phổi: Ho, tức ngực, khó thở…
- Về tiêu hóa: đi ngoài ra máu, nôn, chán ăn, vàng da…
- Về tiết niệu: tiểu buốt, tiểu dắt…
- Về thần kinh: Đau đầu kéo dài, sa sút trí tuệ…
- Về thị lực, thính lực
- Các dị tật, khuyết tật bẩm sinh, khác thường
III. Phần câu hỏi về bệnh sử, bệnh có sẵn
Phần III tập trung vào việc truy vấn bệnh sử và bệnh có sẵn. Khách hàng sẽ gặp các cụm từ như “chẩn đoán,” “điều trị,” “bị” hoặc “mắc phải.” Thông tin chi tiết được liệt kê, khiến khách hàng dễ dàng cảm thấy bối rối.
IV. Phần câu hỏi về bệnh di truyền
- Cty có thể hỏi về cụ thể rằng khách hàng có mắc bệnh di truyền nào không, hoặc
- Đánh giá thông qua sức khỏe của người thân như bố mẹ đẻ và anh em ruột
3. Nguyên tắc trung thực tuyệt đối khi khai hồ sơ yêu cầu bảo hiểm
Nói không quá thì phải có tới 90% các vụ kiện liên quan đến bảo hiểm là ở nguyên tắc này. Phần vì ĐLBH “xui” khách hàng không khai. Phần vì khách hàng cũng như ĐLBH chưa hiểu câu hỏi cũng như tầm quan trọng của nó. Nhiều người cho rằng, nếu bệnh tồn tại trước ở mức độ nhẹ thì hoàn toàn có thể bỏ qua.
4. [Video] Những lưu ý quan trọng về bệnh có sẵn.
5. Kê khai tiền sử bệnh, bệnh có sẵn, tình trạng sức khỏe như thế nào?
Phần đánh giá chung về sức khỏe thì tương đối dễ hiểu. Tuy nhiên vẫn cần lưu ý:
a. Chỉ số BMI = Cân nặng/ [(Chiều cao)2]
Chỉ số này mà quá cao thì có thể sẽ bị tạm hoãn để điều chỉnh lại cân năng. Cao như thế nào thì tùy công ty. Có công ty áp dụng trên 35, có công ty cao hơn. Vì vậy đôi khi khách hàng cần thay đổi chế độ ăn hoặc luyện tập trước khi tham gia bảo hiểm.
b. Tăng giảm cân:
Được hiểu là tăng giảm cân không chủ ý, một cách bất thường, không rõ nguyên nhân. Không tính đến trường hợp thai sản, luyện tập, thay đổi chế độ ăn.
c. Chất kích thích cần quan tâm là rượu và thuốc lá.
Trả lời câu hỏi về rượu tương đối đơn giản vì ít ai thường xuyên uống rượu nhiều mà lại quan tâm đến bảo hiểm.
Ở Việt Nam, 1 ly khoảng 200ml vào bữa ăn thì các công ty đều chấp nhận là bình thường. Trường hợp thi thoảng mới uống khi có liên hoan, lễ tết thì không cần điền.
Trả lời câu hỏi về thuốc thì phức tạp hơn. Đã hút thuốc thì chắc chắn phải khai bởi hút thuốc. Bởi lẽ người hút thuốc thì ngày nào cũng hút, đó là thường xuyên.
d. Câu hỏi về thể thao chuyên nghiệp:
Cần hiểu chuyên nghiệp là phải nhận lương từ bộ môn đó. Tại thời điểm ký hợp đồng bạn chưa tham gia thì chọn “Không”. Nhưng trong tương lai có tham gia thì phải làm thủ tục cập nhật lại nghề nghiệp.
e. Cân nặng lúc sinh và tuần sinh của trẻ:
Trẻ quá cân hoặc thiếu cân do sinh non, suy dinh dưỡng chỉ tham gia được bảo hiểm nhân thọ sau 3 hoặc 4 tuổi. Quy định cụ thể tùy công ty và sản phẩm tham gia.
f. Câu hỏi về thai sản đối với phụ nữ:
Có nhiều công ty sẽ hoãn đồng ý cho khách hàng tham gia bảo hiểm khi mang bầu từ tuần 32 hoặc 36. Và DNBH cũng sẽ yêu cầu khách hàng cung cấp hồ sơ khám thai gần nhất.
Phần về biểu hiện lâm sàng là phần khó xác định đúng sai nhất. Nhiều khách hàng thực sự không nhớ để trả lời. Tại thời điểm ký hợp đồng, khách hàng mà khỏe mạnh là thường chọn “Không”. Đây cũng lại là phần mà các DNBH khó xác minh nhất. Cái mà các DNBH có thể xác minh bệnh có sẵn là dựa vào hồ sơ y khoa đã lưu hoặc lời khai của người được bảo hiểm với bác sỹ. Khách hàng hãy đọc từng tên bệnh. Hãy suy nghĩ thật kỹ trước khi trả lời.
Phần câu hỏi “người thân có bị mắc, qua đời vì bệnh tật” nhiều lúc gợi lại ký ức đau buồn của khách hàng. Nhưng vẫn phải khai chi tiết vì đó vừa là trách nhiệm, vừa là quyền lợi của khách hàng.
Trên đây là một số lưu ý khi kê khai thông tin về sức khỏe trong bộ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm.
6. Hậu quả khi không kê khai bệnh có sẵn
Bệnh có sẵn được định nghĩa rất rõ ràng trong bộ điều khoản hợp đồng. Sau đây là ví dụ về định nghĩa bệnh có sẵn của Aviva Việt Nam.
là tình trạng bệnh tật hoặc thương tật của Người được bảo hiểm đã hoặc đang được bác sĩ kiểm tra, kết luận hoặc điều trị trước ngày được Aviva chấp nhận bảo hiểm hoặc chấp nhận khôi phục hiệu lực sản phẩm bảo hiểm bổ sung lần sau cùng, tùy thuộc ngày nào xảy ra sau. Hồ sơ y tế, tình trạng tiền sử bệnh được lưu giữ tại bệnh viện/cơ sở y tế được thành lập hợp pháp hoặc các thông tin do Bên mua bảo hiểm hoặc Người được bảo hiểm kê khai được xem là bằng chứng đầy đủ và hợp pháp về bệnh có sẵn.
Các công ty khác có thể khác nhau về câu từ nhưng đều xoay quanh các ý sau:
- Được xác định, phát hiện, biết trước ngày hợp đồng có hiệu lực gần nhất
- Có hồ sơ lưu trữ tại các bệnh viện/cơ sở y tế thành lập hợp pháp
- Do bên mua bảo hiểm hoặc người được bảo hiểm tự kê khai.
Vậy rõ ràng, toàn bộ các câu hỏi về sức khỏe ở trên là để khai thác ý (1) ở trên. Ý (2) và (3) mang ý nghĩa bằng chứng.
7. Bằng chứng kết luận bệnh có sẵn là gì?
Giả sử khách hàng không nhớ, không khai bất kỳ thông tin gì về bệnh tật. Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, đặc biệt liên quan đến tử vong vì bệnh, bệnh hiểm nghèo, các DNBH có quyền điều tra, xem xét trước khi chi trả.
Một trong những phương thức kiểm tra là tìm lại hồ sơ lưu của khách hàng (nếu có). Trường hợp hồ sơ lưu trước ngày hiệu lực hợp đồng thì đó chính là bằng chứng về bệnh có sẵn.
Phương thức thứ 2 là dựa vào hồ sơ bệnh án, sổ khám, ghi chép của bác sỹ điều trị. Sự thật là trớ trêu là khách hàng không nhớ khi tư vấn viên hỏi nhưng lại nhớ ra khi bác sỹ hỏi. Lúc này, bác sỹ sẽ ghi chép lại để giúp cho quá trình điều trị hiệu quả hơn. Nhưng chính điều này lại trở thành bằng chứng về bệnh có sẵn, nếu bệnh phát sinh trước ngày hiệu lực hợp đồng. Lời kể của bệnh nhân với bác sỹ như lời khai trước tòa.
8. Làm gì khi không kê khai bệnh có sẵn?
Có 2 trường hợp dẫn đến không khai bệnh có sẵn:
- Không nhớ hoặc không biết mình bị bệnh, thậm chí không hiểu định nghĩa bệnh có sẵn là gì khi đọc bảng câu hỏi.
- Cố tình không kê khai bệnh có sẵn.
Trường hợp 1: Khách hàng không nhớ, không hiểu bệnh có sẵn
Các công ty sẽ chấp nhận chi trả với điều kiện khách hàng chứng minh được mình không biết, không hiểu định nghĩa bệnh có sẵn. Lúc này thường xảy ra kiện tụng giữa khách hàng và DNBH.
Trường hợp 2: Cố tình không kê khai bệnh có sẵn
Mặc dù cố tình không kê khai nhưng chứng minh được mình không biết trước tòa, thì DNBH vẫn phải chi trả bình thường. Nhưng nếu không chứng minh được thì sẽ có một số kết quả như sau:
- Bệnh có sẵn liên quan trực tiếp đến sự kiện rủi ro (tử vong, bệnh hiểm nghèo), DNBH sẽ không chi trả, hợp đồng vô hiệu từ thời điểm ký. Công ty sẽ hoàn lại số phí đã đóng (không có lãi).
- Bệnh có sẵn không liên quan trực tiếp đến sự kiện rủi ro (tử vong, bệnh hiểm nghèo), công ty vẫn có quyền đơn phương chấm dứt hợp đồng. Do khách hàng vi phạm quy tắc trung thực tuyệt đối khi kê khai hồ sơ. Tuy nhiên, hiện tại các ở Việt Nam vẫn chưa áp dụng quyền này (ít nhất là theo tôi biết). Họ vẫn chi trả nhưng áp dụng tăng phí, áp dụng điều khoản loại trừ mới khi phát hiện ra bệnh có sẵn.
Kết luận
Bài viết tuy dài nhưng nếu bạn đọc đến đây tôi hi vọng các bạn nắm được một số điểm cố lõi sau:
- Bệnh có sẵn là gì?
- DNBH dựa vào đâu để xác định bệnh có sẵn
- Sẽ thế nào nếu khách hàng không kê khai bệnh có sẵn
TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM NHÂN THỌ
VỀ BỆNH CÓ SẴN
