Cần thiết về mặt y khoa là một thuật ngữ được sử dụng nhiều trong hợp đồng bảo hiểm nói chung và bảo hiểm nhân thọ nói riêng. Bài viết này sẽ giúp các bạn hiểu: Cần thiết về mặt y khoa là gì? Những điều gì cần rút ra khi có tranh chấp bảo hiểm.
Nội dung bài viết xoay quanh bản án số 599/2018/DS-PT, tranh chấp hợp đồng bảo hiểm nhân thọ giữa công ty bảo hiểm M và bà Đặng Thị Kim N. Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê – Tri Ân Nghĩa Vợ”.
Bà N yêu cầu công ty TNHH M (Việt Nam) phải thanh toán cho bà số tiền trợ cấp nằm viện với tổng số tiền là 198.000.000. Phía cty M thì cho rằng không cần thiết về mặt y khoa.
Có bao nhiêu công ty bảo hiểm nhân thọ đang hoạt động tại Việt Nam?
Tóm tắt vụ án
Ngày 29 tháng 02 năm 2016, nguyên đơn – Bà Đặng Thị Kim N trình bày:
Thông tin hợp đồng bảo hiểm
Bà có tham gia 2 hợp đồng bảo hiểm (HĐBH) tại Công ty TNHH M (Việt Nam) như sau:
Hợp đồng thứ 1, số HĐBH 288040434-6:
- Cấp ngày 30/6/2012. Hiệu lực ngày 28/6/2012;
- Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê – Tri ân nghĩa vợ”;
- Số tiền bảo hiểm là 300.000.000 đồng (Ba trăm triệu đồng);
Hợp đồng thứ 2, số HĐBH 288046530-5:
- Cấp ngày 08/10/2012. Hiệu lực ngày 22/9/2012;
- Sản phẩm bảo hiểm “Phúc thọ phu thê – Tri ân nghĩa vợ”;
- Số tiền bảo hiểm là 300.000.000 đồng (Ba trăm triệu đồng).
Theo thỏa thuận của cả hai HĐBH trên về quyền lợi bảo hiểm (QLBH) trợ cấp nằm viện thì:
Công ty TNHH M (Việt Nam) trợ cấp tiền mặt mỗi ngày nằm viện (0,2%STBH) là 600.000đồng (Sáu trăm nghìn đồng); Tối đa không quá 750 ngày cho đến 75 tuổi.
Tình tiết vụ án
Theo bà N trình bày, sau khi giao kết 2 HĐBH, bà đã nằm điều trị nhiều đợt tại:
- Bệnh viện Đa khoa Tỉnh LA
- Trung tâm Y tế Huyên TH
- Trung tâm Y tế Huyện VH.
Mặc dù bà N đã nộp đầy đủ các bằng chứng và chứng từ về việc nhập viện điều trị cho Cty M, nhưng không được chi trả đầy đủ theo thảo thuận trong HĐBH. Bà N cũng đã gửi đơn khiếu nại đến Bộ Tài Chính, Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm thành phố Hà Nội về vấn đề này.
Sau khi nhận đơn của bà, BTC, Cục QLGS Bảo hiểm TP. Hà Nội đã có công văn yêu cầu Cty M phải giải quyết QLBH trợ cấp nằm viện cho bà. Phía Cty M vẫn không giải quyết nên bà gửi đơn khởi kiện Cty TNHH M (Việt Nam) tại Tòa án nhân dân Quận B.
Yêu cầu của bà N
Tại phiên tòa, bà Đặng Thị Kim N có các yêu cầu như sau:
1/ Yêu cầu Công ty TNHH M (Việt Nam) phải thanh toán cho bà:
Số tiền trợ cấp nằm viện tại các đợt điều trị nằm viện với tổng số tiền là:
1.200.000 đồng/ngày (cho cả 2 HĐBH) x 165 ngày = 198.000.000 đồng (Một trăm chín mươi tám triệu đồng)
Cụ thể số ngày nằm viện chưa được thanh toán như sau:
- Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế Huyên TH, Công ty TNHH M (Việt Nam) chưa chi trả là 69 ngày.
- Số ngày nằm viện tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh LA, Công ty TNHH M (Việt Nam) chưa chi trả là là 55 ngày.
- Số ngày nằm viện tại Trung tâm Y tế Huyện VH, Công ty TNHH M (Việt Nam) chưa chi trả là 41 ngày.
2/ Yêu cầu Công ty TNHH M (Việt Nam) phải thanh toán cho bà:
Hai khoản tiền lãi theo như Bảng kê lãi quá hạn đề ngày 18/7/2017 với mức lãi suất 1.125%/tháng. Tổng cộng là 95.541.958 đồng bao gồm:
- Số tiền lãi do chậm thanh toán là 70.145.325 đồng.
- Số tiền kép lãi dồn là 25.396.633 đồng.
Về mức lãi suất 20%/ năm:
Bà N căn cứ vào khoản 20.3 Điều 20 của cả hai HĐBH số 288040434-6 và số 288046530-5; và dựa vào mức lãi suất mà cty TNHH M (Việt Nam) áp dụng đối với bà trong trường hợp bà N đóng chậm phí bảo hiểm;
Về thời điểm bắt đầu tính lãi:
Bà N trình bày là do thời gian đã lâu, bà không nhớ chính xác ngày bà nộp hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi trợ cấp nằm viện cho Cty M, nên bà tự xác định thời điểm bắt đấu tính lãi là sau 15 ngày kể từ ngày bà ra viện của từng đợt điều trị.
Bà Đặng Thị Kim N yêu cầu Cty TNHH M (Việt Nam) phải thanh toán cho bà toàn bộ số tiền trợ cấp nằm viện là 198.000.000 đồng và số tiền lãi 95.541.958 đồng, ngay sau khi bản án có hiệu lực pháp luật.
Xin mời quý độc giả theo dõi video phân tích vụ án bên dưới!
