Một trong những điểm cạnh tranh mà sản phẩm bảo hiểm nhân thọ của công ty Aviva Việt Nam sở hữu là sản phẩm phụ Hỗ trợ chi phí phẫu thuật. Quyền lợi này được chi trả độc lập với quyền lợi Hỗ trợ chi phí nằm viện cũng như các quyền lợi phụ, bổ sung khác. Tuy nhiên, thực trạng hiện nay là nhiều khách hàng cũng như tư vấn viên mới chưa hiểu đúng và đầy đủ về quyền lợi này. Trong khuôn khổ bài viết này, tôi sẽ giúp các bạn đọc hiểu rõ, chi tiết về sản phẩm phụ Hỗ trợ chi phí phẫu thuật.
Đối tượng độc giả mà bài viết hướng tới:
- Khách hàng đã tham gia Aviva – Chọn An Vui kèm quyền lợi phẫu thuật
- Khách hàng chuẩn bị tham gia bảo hiểm nhân thọ tại Aviva Việt Nam nhưng chưa thực sự hiểu về quyền lợi này
- Tư vấn viên mới, đại lý bảo hiểm mới. Đọc để hiểu đúng và tư vấn đúng
- Tư vấn viên cũ. Rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các bạn
Khách hàng có được chi trả tất cả các loại phẫu thuật?
Rất nhiều người vẫn đang hiểu lầm rằng: “Tham gia quyền lợi này sẽ được chi trả tất cả các loại phẫu thuật”. Cách hiểu như vậy là chưa chính xác. Theo tìm hiểu của tác giả, hiện nay trên thị trường có 3 hình thức chi trả bảo hiểm phẫu thuật.
- (1) Hỗ trợ chi phí phẫu thuật chi trả kèm (và bắt buộc) cùng quyền lợi nằm viện. Số tiền hỗ trợ chi phí phẫu thuật này sẽ là bội số của số tiền nằm viện/ngày. Ví dụ như Hanwha Life, Sun Life, Chubb Life nếu nằm viện ko nằm viện là 300K/ngày thì khi phát sinh phẫu thuật khi nằm viện, KH đc chi trả thêm (6 x 300K) = 1.800.000 đồng. Quyền lợi này chi trả cho bất kỳ phẫu thuật nào phát sinh trong quá trình nằm viện. Nhưng chỉ số tiền hỗ trợ này là cố định, bất kể đại phẫu hay tiểu phẫu.
- (2) Quyền lợi phẫu thuật trong thẻ bảo hiểm sức khoẻ. QL này sẽ dựa vào hoá đơn chi phí thực tế và hạn mức tối đa mà khách hàng tham gia.
- (3) Hỗ trợ chi phí phẫu thuật độc lập với quyền lợi nằm viện (nội trú). Số tiền hỗ trợ chi phí phẫu thuật này sẽ được chi trả theo định mức 2%, 5%, 10%, 20% như tại Aviva, MBAgeas Life. Theo Tiểu phẫu, Trung phẫu, Đại phẫu như BIDV Metlife.
Hai phương thức chi trả bảo hiểm
Để hiểu rõ hơn về 3 hình thức chi trả ở trên, độc giả cần nắm được 2 khái niệm: Chi trả theo hoá đơn thực tế và chi trả theo mức cố định thoả thuận trước (hỗ trợ chi phí).
- Chi trả theo hoá đơn thực tế có ý nghĩa đền bù tổn thất thực tế mà khách hàng phải chi trả cho quá trình điều trị. Công ty bảo hiểm sẽ dựa vào hoá đơn sau khi điều trị/xuất viện của KH để làm căn cứ đền bù. Số tiền này còn được khống chế bởi hạn mức (số tiền tối đa chi trả) mà hai bên đã ký kết trước đó.
- Chi trả theo mức thoả thuận (hay còn gọi là hỗ trợ chi phí) là mức thoả thuận trước giữa khách hàng và công ty bảo hiểm. Mức thoả thuận này là cố định và không phụ thuộc vào hoá đơn phát sinh. Điều này có nghĩa là có những trường hợp khách hàng sẽ được đền bù nhiều hơn số tiền thực tế bỏ ra hoặc ngược lại, ít hơn số tiền KH thực bỏ ra trên hoá đơn.
Sau khi đã hiểu về 2 khái niệm trên, khách hàng sẽ thấy hình thức chi trả (1) và (3) là chi trả theo thoả thuận.
- Điểm mạnh của hình thức (1) và (2) là không có danh mục giới hạn, cứ phẫu thuật là được chi trả một khoản tiền nhất định.
- Điểm mạnh của hình thức (3) thì tuỳ vào loại hình phẫu thuật mà đc chi trả nhiều hay ít. Nhưng sẽ có những ca phẫu thuật không được chi trả do không thuộc danh mục.
Một số ví dụ về bảo hiểm phẫu thuật:
Ví dụ 1:
Giả sử một khách hàng (Trump Nguyễn) bị viêm ruột thừa, có chỉ định phẫu thuật cắt ruột thừa. Ông Trump chọn phẫu thuật mở tại Bệnh viện Bạch Mai, không sử dụng bảo hiểm y tế của nhà nước. Chi phí thực tế (ghi trên hóa đơn) cho đợt phẫu thuật cắt ruột thừa là 7 triệu đồng. Bao gồm cả chi phí mổ, chi phí giường bệnh (4 ngày) và thuốc men. Ông Trump sẽ được chi trả như thế nào xét theo các hình thức chi trả (1), (2), (3) và (4) ở trên.
(1) Trường hợp ông Trump có bảo hiểm “Hỗ trợ viện phí và phẫu thuật của Hanwha Life, số tiền bảo hiểm là 500.000/ngày nằm viện. Ông Trump sẽ nhận được số tiền “hỗ trợ” là 5 triệu đồng. Cách tính:
[500.000 x 4 (số ngày nằm viện) + 500.000 x 6 (là mức hỗ trợ phẫu thuật)] = 5.000.000 Đồng
(2) Trường hợp ông Trump tham gia bảo hiểm sức khỏe của VBI, hạn mức 2,5 triệu/ngày. Tức số tiền chi trả tối đa cho ông Trump là 10 triệu cho 4 ngày nằm viện. Ông sẽ được chi trả toàn bộ hóa đơn của 4 ngày nằm viện + phẫu thuật, tức là 7 triệu đồng.
(3) Trường hợp ông Trump tham gia bảo hiểm Hỗ trợ viện phí và chi phí phẫu thuật, giả sử của Aviva Việt Nam, số tiền bảo hiểm là 500.000/ngày nằm viện, Số tiền bảo hiểm của quyền lợi phuẫ thuật là 200 triệu. Ông sẽ nhận được tổng số tiền là 12 triệu đồng. Các tính:
[500.000 x 4 (số ngày nằm viện) + 200.000.000 x 5% (tỷ lệ chi trả cho phẫu thuật ruột thừa)] = 12.000.000.
Ví dụ 2:
Ông Trump chạy xe máy, gặp tai nạn và gẫy chân phải bó bột tại bệnh việt Việt Đức, sau đó điều trị ngoại trú tại nhà. Tổng hóa đơn là 2 triệu đồng.
(1) Ông sẽ không được chi trả quyền lợi phẫu thuật tại Hanwha Life do không điều trị nội trú.
(2) Ông sẽ được chi trả 2 triệu cho quyền lợi phẫu thuật trong ngày của thẻ VBI Titan, theo hóa đơn thực tế.
(3) Nếu ông Trump tham gia sản phẩm phẫu thuật Aviva – Yêu Thương Trọn Vẹn, BIDV Metlife – hỗ trợ viện phí và phẫu thuật, ông sẽ được chi trả 4 Triệu đồng cho phần nắn bó. Nếu ông tham gia Aviva – Chọn An Vui, MB Ageas Life – hỗ trợ viện phí và phẫu thuật , ông sẽ không được chi trả do gãy xương kín không có trong danh mục phẫu thuật.
Trên đây là một số kiến thức, định nghĩa và ví dụ cơ bản để độc giả hiểu hơn về quyền lợi phẫu thuật trong bảo hiểm. Sau đây là danh sách các trường hợp phẫu thuật được chi trả của sản phẩm phụ hỗ trợ chi phí phẫu thuật, Aviva – Chọn An Vui.
| STT | TỶ LỆ CHI TRẢ (% SỐ TIỀN BẢO HIỂM) |
|---|---|
| 1. BỤNG | |
| 1.1. Cắt ruột thừa | 5% |
| 1.2. Nối thông dạ dày-ruột non | 10% |
| 1.3. Cắt bỏ túi mật hoặc Phẫu thuật khác trên túi mật | 5% |
| 1.4. Cắt bỏ toàn bộ trực tràng | 10% |
| 1.5. Cắt bỏ toàn bộ trực tràng và làm hậu môn nhân tạo | 20% |
| 1.6. Nối thông dạ dày-thực quản | 20% |
| 1.7. Cắt bỏ tụy | 20% |
| 1.8. Cắt bỏ 4/5 dạ dày trở lên | 10% |
| 1.9. Cắt toàn bộ đại tràng và làm hậu môn nhân tạo | 20% |
| 1.10. Cắt ½ đại tràng (cắt đại tràng phải hoặc cắt đại tràng trái) | 10% |
| 1.11. Phẫu thuật ổ bụng để điều trị viêm phúc mạc, viêm đại tràng, tắc ruột, lồng ruột | 10% |
| 2. CẮT CỤT | |
| 2.1. Đùi, Cẳng chân | 10% |
| 2.2. Cánh tay, cẳng tay, toàn bộ bàn tay hoặc bàn chân | 5% |
| 2.3. Các ngón tay hoặc các ngón chân | |
| – ít hơn ba ngón | 2% |
| – từ ba ngón trở lên | 5% |
| 3. ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH | |
| 3.1. Phẫu thuật động mạch chậu | |
| – Phẫu thuật sửa chữa phình mạch, phẫu thuật sửa chữa vi mạch | 10% |
| – Phẫu thuật điều trị tắc mạch huyết khối, tạo hình mạch | 5% |
| 4. ĐƯỜNG MẬT | |
| 4.1. Nối thông ống gan – tá tràng | 20% |
| 4.2. Cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần gan | 20% |
| 5. XƯƠNG HOẶC KHỚP | |
| 5.1. Nắn khớp kín CÓ GÂY MÊ trên | |
| – Háng, đốt sống, mắt cá chân, khuỷu tay, gối | 2% |
| – Vai, cổ tay | 2% |
| – Hàm dưới, xương bánh chè | 2% |
| – Điều trị sai khớp bằng Phẫu thuật mở | 5% |
| 5.2. Tháo khớp hoặc đóng cứng khớp bằng Phẫu thuật trên | |
| – Háng, vai, cột sống | 10% |
| – Gối, khuỷu tay, cổ tay, mắt cá chân | 5% |
| – Cắt bỏ phần xương bệnh lý bao gồm cả nạo xương (trừ mỏm huyệt răng) | 5% |
| 5.3. PHẪU THUẬT MỞ điều trị gãy xương của: | |
| – Xương đùi, đốt sống hoặc các đốt sống, xương chậu (trừ xương cụt) | 10% |
| – Cẳng chân, cánh tay, mắt cá chân, xương bánh chè | 5% |
| – Xương đòn, bả vai, cẳng tay, cổ tay, xương sọ, hàm dưới (trừ mỏm huyệt răng) | 5% |
| – Từng ngón tay hoặc ngón chân, hoặc xương sườn | 2% |
| – Xương bàn chân, xương cổ chân, xương bàn tay, xương cổ tay, mũi, từ 2 xương sườn trở lên, hoặc xương ức | 5% |
| 5.4. Cắt mở vào khớp, trừ chọc hút | 2% |
| 5.5. Nội soi khớp | 5% |
| 6. VÚ | |
| 6.1. Cắt bỏ u hoặc nang lành tính | |
| – Cắt bỏ khối u | 2% |
| – Cắt bỏ một phần tuyến vú | 5% |
| 6.2. Cắt bỏ một hoặc cả hai vú | |
| – Cắt bỏ tuyến vú | 10% |
| – Cắt bỏ tuyến vú mở rộng (cắt bỏ toàn bộ vú, các hạch dưới nách và phần mô lót quanh bắp thịt ngực) | 20% |
| 7. NGỰC | |
| 7.1. Cắt xẹp sườn toàn bộ | 10% |
| 7.2. Cắt bỏ phổi hoặc một phần phổi | 10% |
| 7.3. Can thiệp vào khoang ngực để chẩn đoán, hoặc điều trị các cơ quan bên trong, trừ chọc hút | 5% |
| 7.4. Nội soi phế quản, nội soi thực quản | 2% |
| 7.5. Bơm khí màng phổi | |
| – bơm lần đầu | 2% |
| – bơm bổ sung, cho mỗi lần nhưng trả tối đa không quá 6 lần | 2% |
| 7.6. Phẫu thuật tim (bao gồm Phẫu thuật can thiệp trên cơ tim, van tim) | |
| – Phẫu thuật tim hở | 20% |
| – Phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu | 10% |
| 7.7. Phẫu thuật màng ngoài tim | 10% |
| 8. TAI | |
| 8.1. Nạo xương chũm – đơn thuần hoặc tiệt căn | 10% |
| 8.2. Phẫu thuật mở cửa sổ tai giữa | 10% |
| 8.3. Tạo hình hòm nhĩ | 10% |
| 8.4. Cắt bỏ mê đạo tai | 10% |
| 8.5. Cắt U dây thần kinh thính giác | 20% |
| 8.6. Cấy ghép ốc tai (loại trừ do bệnh bẩm sinh hoặc Bệnh có sẵn) | 20% |
| 9. MẮT | |
| 9.1. Bong võng mạc | |
| – điều trị bằng Phẫu thuật | 10% |
| – điều trị bằng laser | 5% |
| 9.2. Lấy bỏ thể thủy tinh hoặc điều trị tăng nhãn áp, một bên | 2% |
| 9.3. Lấy bỏ nhãn cầu, một bên | 5% |
| 9.4. Can thiệp Phẫu thuật khác vào nhãn cầu (qua giác mạc hoặc củng mạc) hoặc can thiệp Phẫu thuật trên cơ mắt | 5% |
| 10. HỆ TIẾT NIỆU – SINH DỤC | |
| 10.1. Cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần thận | 10% |
| 10.2. Cố định thận (Phẫu thuật mở điều trị chấn thương thận) | 10% |
| 10.3. Cắt bỏ các khối u hoặc lấy sỏi thận, niệu quản hoặc bàng quang | |
| – bằng can thiệp Phẫu thuật mở | 10% |
| – bằng cách đốt hoặc nội soi | 2% |
| 10.4. Cắt bỏ tuyến tiền liệt | |
| – bằng Phẫu thuật hở | 10% |
| – bằng nội soi | 10% |
| 10.5. Thoát vị bàng quang, tràn dịch tinh mạc, cắt bỏ tinh hoàn, cắt bỏ mào tinh hoàn | |
| – một bên | 5% |
| – cả hai bên | 5% |
| 10.6. Cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tử cung | |
| – Qua nội soi ổ bụng hoặc qua đường âm đạo | 5% |
| – Qua phẫu thuật mở bụng | 10% |
| 10.7. Can thiệp Phẫu thuật khác trên tử cung và phần phụ theo đường bụng | 10% |
| 10.8. Nong và nạo (không phải thai sản), đốt hoặc khoét chóp cổ tử cung, cắt polyp hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của các điều trị này | 2% |
| 10.9. Cắt bỏ cổ tử cung | 5% |
| 10.10. Phẫu thuật tạo hình âm đạo do sa bàng quang hoặc sa trực tràng | 10% |
| 10.11. Cắt bao quy đầu (cần thiết về mặt y khoa) | 2% |
| 10.12. Cắt bỏ bàng quang | |
| – một phần | 5% |
| – toàn bộ | 10% |
| 10.13. Ghép niệu quản | 20% |
| 11. BƯỚU CỔ | |
| 11.1. Cắt bỏ tuyến giáp, hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn | 10% |
| 11.2. Cắt bỏ hạch hoặc cắt một phần tuyến giáp hoặc cắt u lành tính | 5% |
| 12. THOÁT VỊ | |
| 12.1. Khâu phục hồi thoát vị cho | |
| – Một thoát vị | 5% |
| – Hơn một thoát vị (Thoát vị phức tạp: thoát vị nghẹt, thoát vị không thể phục hồi vị trí, hoặc cần thực hiện ghép cơ) | 10% |
| 13. DÂY CHẰNG VÀ GÂN | |
| 13.1. Nối hoặc ghép | |
| – một dây chằng hoặc gân | 5% |
| – nhiều dây chằng hoặc gân | 10% |
| 13.2. Khâu phục hồi, sửa chữa gân | |
| – một gân | 2% |
| – nhiều gân | 5% |
| 14. MŨI | |
| 14.1. Xén vách ngăn mũi dưới niêm mạc | 2% |
| 14.2. Phẫu thuật cắt vào xoang (trừ chọc hút xoang) / Phẫu thuật nội soi xoang | 5% |
| 14.3. Chọc hút xoang | 2% |
| 14.4. Cắt bỏ xương soăn | 2% |
| 15. MIỆNG VÀ HỌNG | |
| 15.1. Cắt amidan, nạo VA, hoặc cả hai | 2% |
| 15.2. Cắt bỏ lưỡi: | |
| – toàn bộ | 10% |
| – một phần | 5% |
| 15.3. Cắt bỏ hàm trên hoặc hàm dưới – toàn bộ hoặc một phần | 10% |
| 15.4. Mở khí quản | 5% |
| 15.5. Soi thanh quản trực tiếp/Soi thanh quản hiển vi | 2% |
| 15.6. Cắt bỏ họng (hầu)/cắt bỏ thanh quản-họng (hầu) | 20% |
| 16. CHỌC HÚT/CHỌC DÒ | |
| 16.1. Chọc hút bụng, ngực, bàng quang, màng nhĩ, tràn dịch tinh mạc, khớp hoặc cột sống (trừ thông tiểu) | 2% |
| 17. TRỰC TRÀNG | |
| 17.1. Cắt trĩ | 2% |
| 17.2. Can thiệp Phẫu thuật xử lý nứt hậu môn | 2% |
| 17.3. Can thiệp Phẫu thuật xử lý rò hậu môn | 2% |
| 18. SỌ NÃO | |
| 18.1. Can thiệp Phẫu thuật vào trong hộp sọ (trừ chọc dò và khoan sọ): Phẫu thuật mở hộp sọ, phẫu thuật tạo hình hộp sọ | 10% |
| 18.2. Lấy bỏ mảnh xương sọ, khoan sọ, hoặc giải áp nội sọ (thủ thuật Burr Hole/ đặt ống dẫn lưu/cắt bỏ dây thần kinh) | 5% |
| 18.3. Phẫu thuật não và màng não (U ác tính, u màng não, phình mạch não, giải áp nội sọ do chấn thương) cần phải thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ, phẫu thuật tạo hình hộp sọ | 20% |
| 19. CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG (**) | |
| 19.1. Phẫu thuật xử lý u tủy sống (U ác tính, phình mạch) | 10% |
| 19.2. Phẫu thuật kèm cắt bỏ phần bộ phận của một hoặc nhiều đốt sống (xương cụt, mỏm ngang, hoặc mỏm gai) hoặc thoát vị đĩa đệm | 10% |
| 19.3. Phẫu thuật trên tủy sống (Phẫu thuật mở cho chấn thương tủy sống) hoặc màng não tủy (U màng não tủy) | 20% |
| 19.4. Cắt rễ dây thần kinh tủy sống | 10% |
| 19.5. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cột sống: giải áp, cắt bỏ đĩa đệm, hợp nhất đốt sống, cắt bỏ cung sau đốt sống) | 5% |
| ** Loại trừ thủ thuật không phẫu thuật, thủ thuật không xâm lấn như liệu pháp sóng xung kích shockwave, điều trị bằng sóng cao tần radiofrequency, kích thích điện, tiêm cột sống, điều trị kiểm soát đau. | |
| 20. U BƯỚU | |
| 20.1. Cắt bỏ khối u ác tính có gây mê | 10% |
| 20.2. Cắt bỏ nang lông hoặc xoang lông | 2% |
| 20.3. Cắt bỏ khối u, nang có gây tê tại chỗ | 2% |
| 21. GIÃN TĨNH MẠCH CHÂN | |
| 21.1. Can thiệp Phẫu thuật lấy bỏ tĩnh mạch, xử lý toàn bộ (triệt để) | |
| – một chân | 2% |
| – hai chân | 5% |
| 22. BỎNG | |
| Ghép da có cắt bỏ mô hoại tử – Bỏng trẻ em (từ 06 tháng đến 15 Tuổi) | |
| 22.1. Phẫu thuật Cắt hoại tử tiếp tuyến >8% diện tích cơ thể | 10% |
| 22.2. Phẫu thuật cắt hoại tử tiếp tuyến từ 3 – 8% diện tích cơ thể | 5% |
| 22.3. Phẫu thuật cắt hoại tử tiếp tuyến <3% diện tích cơ thể | 2% |
| 22.4. Phẫu thuật cắt lọc da, cơ, cân >3% diện tích cơ thể | 5% |
| 22.5. Phẫu thuật cắt lọc da, cơ, cân từ 1 – 3% diện tích cơ thể | 2% |
| Ghép da có cắt bỏ mô hoại tử – Bỏng người lớn (trên 15 Tuổi) | |
| 22.6. Phẫu thuật cắt hoại tử tiếp tuyến >15 % diện tích cơ thể | 10% |
| 22.7. Phẫu thuật cắt hoại tử tiếp tuyến 10 – 15% diện tích cơ thể | 5% |
| 22.8. Phẫu thuật cắt hoại tử tiếp tuyến <10% diện tích cơ thể | 2% |
| 22.9. Phẫu thuật cắt lọc da, cơ, cân >5% diện tích cơ thể | 10% |
| 22.10. Phẫu thuật cắt lọc da, cơ, cân từ 3 – 5% diện tích cơ thể | 5% |
| 22.11. Phẫu thuật cắt lọc da, cơ, cân <3% diện tích cơ thể | 2% |
| Ghép da không cắt bỏ mô hoại tử | |
| 22.12. Phẫu thuật ghép da tự thân >10% diện tích bỏng cơ thể | 10% |
| 22.13. Phẫu thuật ghép da tự thân từ 5-10% diện tích bỏng cơ thể | 5% |
| 22.14.Phẫu thuật ghép da tự thân <5% diện tích bỏng cơ thể | 2% |
| 22.15. Phẫu thuật ghép da dị loại độc lập | 2% |
Kết luận
Nếu các bạn độc giả đã đọc đến phần này thì chắc hẳn cũng đã hiểu thêm được nhiều về quyền lợi phẫu thuật trong một sản phẩm bảo hiểm. Mỗi một kiểu quyền lợi phẫu thuật có những điểm mạnh và yếu riêng. Hi vọng danh sách này sẽ giúp được khách hàng cũng như tư vấn viên của Aviva Việt Nam hiểu rõ hơn về sản phẩm mình tham gia hoặc đang tư vấn. Nếu các bạn có bất kỳ thắc mắc, câu hỏi nào liên quan, vui lòng comment/điền thông tin bên dưới. Chúng tôi sẽ cập nhật và bổ sung kịp thời.
