Một khách hàng của Aviva Việt Nam, mắc hội chứng Brugada, gửi lên Bộ tài chính, Cục quản lý giám sát bảo hiểm (QLGSBH): Aviva không chi trả Bệnh hiểm nghèo (BHN) nhiều giai đoạn là đúng hay sai?
Nội dung câu hỏi:
Kính gửi Cục quản lý giám sát Bảo Hiểm! Trường hợp của tôi như sau:
Tôi có tham gia bảo hiểm nhân thọ của Công ty bảo hiểm nhân thọ (BHNT) Aviva Việt Nam. Hợp đồng số 01691255. Ngoài ra, tôi có tham gia thêm một số gói sản phẩm bảo hiểm bổ sung theo phụ lục hợp đồng này, trong đó có Gói Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo nhiều giai đoạn. Hợp đồng có hiệu lực từ ngày 31/12/2019.
Ngày 09/10/2020
Sau khi làm các xét nghiệm tại BV tim Tâm Đức tại TPHCM, tôi phát hiện tôi bị Hội chứng Brugada (hội chứng rối loạn nhịp tim). Các bác sĩ chỉ định tôi phải mổ để đặt máy tạo nhịp tim (hay còn gọi là ICD, máy khử rung,….).
Sau khi ra viện, tôi có cung cấp các chứng từ hồ sơ liên quan đến việc mổ đặt máy tạo nhịp tại BV tim Tâm Đức. Bao gồm: giấy ra viện, bản tường trình đặt máy tạo nhịp, bản tổng kết bệnh án ra viện….có mộc và xác nhận của các y bác sĩ cho Cty BHNT Aviva.
Sau gần 60 ngày xử lý hồ sơ của tôi, Cty Aviva có trả lời cho tôi bằng văn bản như sau: “Yêu cầu giải quyết quyền lợi Bảo hiểm của quý khách không được chi trả vì lý do tình trạng bệnh lý của quý khách không thuộc Danh mục bệnh hiểm nghèo nhiều giai đoạn trong sản phẩm bổ sung BHN đã được Bộ Tài Chính phê duyệt.“
Tôi có liên hệ với tổng đài CSKH của Cty Aviva để chất vấn nhưng theo quy trình của cty thì các tổng đài viên không cung cấp nhiều thông tin tôi cần hỏi. Vì vậy, Cục QLGS Bảo Hiểm có thể trả lời giúp tôi, trong trường hợp này, ai đúng ai sai. Tôi có được hưởng quyền lợi bảo hiểm của BHN theo quy định của Bộ Tài Chính hay không? Nếu có, tôi cần xử lý như thế nào để tôi có thể lấy được QLBH tương ứng với các điều khoản (ĐK) trong hợp đồng có phụ lục bảo hiểm bệnh hiểm nghèo như tôi đã trình bày bên trên. Mong được sự phản hồi từ Cục QLGS Bảo Hiểm và Bộ Tài Chính. Tôi xin chân thành cảm ơn!
Phản hồi từ Cục quản lý giám sát bảo hiểm
Theo quy định tại Khoản 1 và khoản 4 Điều 12 Luật KDBH:
“Hợp đồng bảo hiểm (HĐBH) là sự thỏa thuận giữa bên mua bảo hiểm (BMBH) và doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH), theo đó BMBH phải đóng phí bảo hiểm, DNBH phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm” và “Những vấn đề liên quan đến hợp đồng bảo hiểm không quy định trong Chương này được áp dụng theo quy định của Bộ luật dân sự và các quy định khác của pháp luật có liên quan”.
Theo quy định tại Điều 13 Luật KDBH:
“HĐBH phải có các nội dung: Phạm vi bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm; Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm; Thời hạn, phương thức trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường; Các quy định giải quyết tranh chấp”.
Nội dung câu hỏi của độc giả liên quan đến các quyền lợi bảo hiểm và việc giải quyết QLBH được quy định tại bộ HĐBH. Đề nghị độc giả cung cấp thông tin cụ thể về HĐBH, DNBH và các tài liệu liên quan đến sự kiện bảo hiểm (nếu có) để Bộ Tài chính có cơ sở trả lời độc giả.
Phân tích từ Luân Lương (Thư viện bảo hiểm)
Dựa vào thông tin được cung cấp, HĐBH mà khách hàng tham gia là Aviva Chọn An Vui; Tên kỹ thuật là Sản phẩm bảo hiểm nhân thọ liên kết chung 2019. Đây vẫn là một sản phẩm chiến lược của cty Aviva.
Khi tham gia SP Chọn An Vui, KH được lựa chọn tham gia các sản phẩm phụ đi kèm (phổ biến) như:
- Bảo hiểm tai nạn cá nhân
- Bảo hiểm hỗ trợ chi phí nằm viện
- Bảo hiểm hỗ trợ chi phí phẫu thuật
- Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo nhiều giai đoạn
- Bảo hiểm miễn trừ chi phí do bệnh hiểm nghèo giai đoạn sau…
Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo của Aviva Việt Nam chi trả cho những bệnh nào?
Trước tiên, khách hàng tham giai bảo hiểm nhân thọ cần hiểu điều này:
- Dù số lượng BHN/bệnh lý nghiêm trọng (BLNT) liên tục được bổ sung, cập nhật nhưng không phải tất cả các BHN/BLNT đều được chi trả.
- Mỗi công ty/sản phẩm bảo hiểm chỉ chi trả cho một lượng hữu hạn BHN/BLNT mà thôi. Luôn có một danh mục các bệnh được chi trả trong bộ ĐK hợp đồng mà KH tham gia.
Điều này giải thích cho câu trả lời của Aviva Việt Nam: “Yêu cầu giải quyết quyền lợi Bảo hiểm của quý khách không được chi trả vì lý do tình trạng bệnh lý của quý khách không thuộc Danh mục bệnh hiểm nghèo nhiều giai đoạn trong sản phẩm bổ sung Bệnh hiểm nghèo đã được Bộ Tài Chính phê duyệt.”
Mời các bạn tham khảo bài viết về Bệnh hiểm nghèo nhiều giai đoạn của Aviva Việt Nam!
| NHÓM BỆNH HIỂM NGHÈO | BỆNH HIỂM NGHÈO GIAI ĐOẠN SỚM | BỆNH HIỂM NGHÈO GIAI ĐOẠN SAU |
|---|---|---|
| I. Ung thư | 1. Ung thư biểu mô tại chỗ/Ung thư giai đoạn sớm | 56. Ung thư xâm lấn |
| II. Nhóm bệnh tạng chủ và các chức năng quan trọng | 2. Thiếu máu bất sản tủy có thể hồi phục 3. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận hoặc U tuyến của tuyến thượng thận 4. Suy thận giai đoạn sớm 5. Phẫu thuật gan 6. Viêm tụy cấp hoại tử chảy máu 7. Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ 8. Phẫu thuật phục hồi đường mật 9. Lupus ban đỏ hệ thống (S.L.E) mức độ vừa có viêm thận lupus 10. Ghép ruột non; hoặc ghép giác mạc 11. Tăng áp động mạch phổi thứ phát 12. Bệnh xơ cứng bì tiến triển giai đoạn sớm 13. Hen cấp tính thể nặng | 57. Thiếu máu bất sản tủy 58. Suy thượng thận mạn (Bệnh Addision) 59. Suy thận mạn 60. Bệnh gan mạn tính/Bệnh gan giai đoạn cuối/Suy gan 61. Viêm tụy mãn tái phát 62. Hội chứng Eisenmenger 63. Viêm gan siêu vi thể tối cấp 64. Viêm thận do Lupus ban đỏ hệ thống 65. Phẫu thuật ghép tạng chủ hoặc ghép tủy xương 66. Bệnh nang tủy thận 67. Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát 68. Bệnh xơ cứng bì tiến triển hoặc xơ cứng bì hệ thống 69. Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn nghiêm trọng/Bệnh phổi giai đoạn cuối 70. Phẫu thuật vẹo cột sống nguyên phát |
| III. Nhóm bệnh tim mạch | 14. Đặt máy tạo nhịp tim 15. Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim 16. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành lần đầu 17. Phẫu thuật van tim qua da 18. Tạo hình động mạch vành 19. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu động mạch chủ | 71. Nhồi máu cơ tim cấp 72. Bệnh cơ tim 73. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 74. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 75. Phẫu thuật van tim qua phẫu thuật tim hở 76. Các bệnh mạch vành nghiêm trọng khác 77. Phẫu thuật động mạch chủ |
| IV. Nhóm bệnh hệ thần kinh | 20. Phẫu thuật cắt u tuyến yên 21. Mất thị lực một mắt 22. Phình mạch não điều trị bằng vòng xoắn kim loại qua can thiệp nội mạch 23. Phẫu thuật tụ máu dưới màng cứng 24. Điều trị đột quỵ bằng tạo hình mạch cảnh và đặt Stent 25. Bệnh xơ cứng rải rác giai đoạn sớm 26. Bệnh hoặc chấn thương tủy sống 27. Mất chức năng một (01) chi 28. Bại liệt thể trung bình | 78. Bệnh Alzheimer 79. Viêm màng não do vi khuẩn 80. U não lành tính 81. Mù 82. Hôn mê 83. Phình mạch não phải phẫu thuật 84. Chấn thương sọ não nặng 85. Đột quỵ 86. Bệnh thần kinh vận động 87. Bệnh xơ cứng rải rác 88. Tổn thương đa rễ đám rối thần kinh cánh tay 89. Bệnh loạn dưỡng cơ 90. Bệnh nhược cơ 91. Liệt 92. Bệnh Parkinson 93. Bệnh bại liệt 94. Viêm não do virus |
| V. Nhóm bệnh biến chứng bệnh đái tháo đường | 29. Cắt cụt chi do biến chứng đái tháo đường 30. Điều trị laser cho bệnh võng mạc do đái tháo đường 31. Đái tháo đường có nhiễm toan Xêtôn 32. Tình trạng tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu máu | |
| VI. Nhóm bệnh trẻ em (áp dụng với Người được bảo hiểm dưới 19 tuổi khi mắc bệnh) | 33. Bệnh thấp khớp có ảnh hưởng van tim 34. Bệnh Kawasaki có biến chứng tim mạch 35. Bệnh Tay Chân Miệng có biến chứng nặng 36. Bệnh sốt xuất huyết Dengue nặng 37. Đái tháo đường phụ thuộc Insulin 38. Bệnh Wilson 39. Viêm cầu thận có hội chứng thận hư 40. Bệnh Still 41. Bệnh suy giảm trí tuệ 42. Bệnh Hemophilia A và Hemophilia B | |
| VII. Nhóm bệnh người già (áp dụng với Người được bảo hiểm từ 50 tuổi đến dưới 75 tuổi khi mắc bệnh) | 43. Loãng xương nặng 44. Tiểu không kiểm soát cần thiết phẫu thuật 45. Sa sút trí tuệ nặng | |
| VIII. Nhóm bệnh giới tính | 46. Ung thư biểu mô tại chỗ của tuyến vú 47. Ung thư biểu mô tại chỗ của cổ tử cung 48. Ung thư biểu mô tại chỗ của nội mạc tử cung 49. Ung thư biểu mô tại chỗ của buồng trứng 50. Ung thư biểu mô tại chỗ của âm đạo/âm hộ 51. Ung thư tinh hoàn giai đoạn sớm 52. Ung thư dương vật giai đoạn sớm 53. Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn sớm | |
| IX. Nhóm các bệnh hiểm nghèo khác | 54. Mất một phần thính giác; hoặc phẫu thuật huyết khối xoang hang 55. Bỏng mức độ vừa | 95. Nhiễm HIV do truyền máu 96. Nhiễm HIV do Tai nạn nghề nghiệp 97. Bệnh Creutzfeld-Jacob (CJD) (Bệnh bò điên) 98. Bệnh chân voi 99. Bệnh Ebola 100. Mất thính giác 101. Mất khả năng nói 102. Bỏng nặng 103. Bệnh viêm cân mạc hoại tử và hoại tử cơ 104. Bệnh Crohn hoặc Loét đại tràng nặng 105. Viêm khớp dạng thấp nặng |
Thông tin về căn bệnh mà khách hàng mắc phải
...sau khi làm các XN tại BV tim Tâm Đức TPHCM, tôi phát hiện tôi bị Hội chứng Brugada (HC rối loạn nhịp tim). Các BS chỉ định tôi phải mổ để đặt máy tạo nhịp tim (hay còn gọi là ICD, máy khử rung,….).
Câu trả lời của Aviva Việt Nam là đúng hay sai?
Do không có đầy đủ thông tin về bệnh tình của KH, tôi xin đưa ra một vài phân tích như sau:
- Xét theo tên bệnh: Hội chứng Brugada không có trong DS Bệnh hiểm nghèo nhiều giai đoạn của Aviva Việt Nam.
- Xét theo phương thức điều trị: trong danh mục BHN nhiều giai đoạn của Aviva có chi trả cho trường hợp: Đặt máy tạo nhịp tim (BHN giai đoạn sớm).
- Việc đặt máy tạo nhịp tim phải là vĩnh viễn theo giải thích y khoa của điều khoản.
Vì vậy:
- Nếu tình trạng đặt máy tạo nhịp tim của khách hàng là tạm thời thì Aviva đang làm đúng.
- Còn nếu tình trạng đó là vĩnh viễn, thì KH sẽ được nhận quyền lợi BHN giai đoạn sớm theo ĐK hợp đồng.
Một lần nữa, xin nhắc lại câu trả lời của Cục quản lý giám sát bảo hiểm:
Nội dung câu hỏi của độc giả liên quan đến các quyền lợi bảo hiểm và việc giải quyết QLBH được quy định tại bộ HĐBH. Đề nghị độc giả cung cấp thông tin cụ thể về HĐBH, doanh nghiệp bảo hiểm và các tài liệu liên quan đến sự kiện bảo hiểm (nếu có) để Bộ Tài chính có cơ sở trả lời độc giả.
Để giải đáp các thắc mắc liên quan đến quyết định chi trả bảo hiểm, vui lòng chuẩn bị:
- Thông tin về hợp đồng bảo hiểm (tên sản phẩm, tên công ty bảo hiểm…)
- Các điều khoản đi kèm hợp đồng bảo hiểm.
- Các tài liệu liên quan đến sự kiện bảo hiểm.
Video hướng dẫn một số lưu ý trong quá trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm:
