Điều kiện CẦN để được nhận quyền lợi bảo hiểm

Để được nhận quyền lợi bảo hiểm, trước tiên khách hàng phải hoàn thành nghĩa vụ của mình theo bộ điều khoản hợp đồng: Cung cấp thông tin trung thực tuyệt đối và đóng phí đầy đủ, đúng hạn theo thỏa thuận.

Nghĩa vụ cung cấp thông tin trung thực tuyệt đối

Tại thời điểm tham gia bảo hiểm, khách hàng phải đảm bảo kê khai trung thực tất cả các thông tin trong bộ hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Đặc biệt là phần thông tin về sức khỏe, bệnh sử.

Nghĩa vụ này rất quan trọng ngay cả sau khi hợp đồng có hiệu lực. Những thay đổi quan trọng bao gồm:

• Thay đổi tính chất công việc: Đặc biệt từ công việc có tính an toàn cao như nhân viên văn phòng sang công việc như thi công công trình. Tính chất công việc mới ít an toàn hơn, tức mức độ rủi ro tăng cao. Khách hàng có trách nhiêm báo lại với công ty bảo hiểm để cập nhật và điều chỉnh nếu cần thiết.
• Thay đổi về địa chỉ cư trú: Đặc biệt khi khách hàng đi công tác nước ngoài từ 3 tháng trở lên. Trường hợp cư trú ở nước ngoài thì đương nhiên phải khai báo với công ty bảo hiểm.

Nghĩa vụ đóng phí

Các công ty bảo hiểm nhân thọ hiện nay đều hỗ trợ đóng phí theo quý, thậm chí theo tháng. Dù là kỳ phí nào thì khách hàng đều cần đóng đầy đủ phí bảo hiểm định kỳ trong thời hạn 60 ngày. 60 ngày này gọi là thời gian gia hạn đóng phí, được quy định trong Luật kinh doanh bảo hiểm. Công ty bảo hiểm nhân thọ nào cũng có điều khoản này.

Điều kiện ĐỦ để được nhận quyền lợi bảo hiểm

Sau khi thỏa mãn 2 điều kiện cần ở trên, thì điều kiện đủ để nhận quyền lợi bảo hiểm bao gồm:

• Sự kiện bảo hiểm thuộc phạm vi chi trả ghi trong hợp đồng bảo hiểm
• Sự kiện bảo hiểm không thuộc phạm vi loại trừ ghi trong hợp đồng bảo hiểm

Sự kiện bảo hiểm là gì?

Theo định nghĩa của Luật Kinh doanh bảo hiểm:

Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy định mà khi sự kiện đó xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm.

Định nghĩa quan trọng nhất mà Luật kinh doanh bảo hiểm đưa ra: Phải là sự kiện khách quan. Phần còn lại sẽ do từng công ty quy định như thế nào là một sự kiện bảo hiểm, tương ứng với các sản phẩm mà họ phân phối.

Áp dụng trong thực tế hợp đồng bảo hiểm

Trong thực tế tư vấn, các tư vấn viên thường sử dụng cụm từ “Quyền lợi”. Ví dụ như: quyền lợi tử vong, quyền lợi tai nạn, quyền lợi bệnh hiểm nghèo… Thực chất viết đầy đủ sẽ là:

• Quyền lợi khách hàng nhận được khi xảy ra sự kiện bảo hiểm tử vong
• Quyền lợi khách hàng nhận được khi xảy ra sự kiện tai nạn
• …

Đối với bảo hiểm nhân thọ, có các loại sự kiện bảo hiểm sau:

1. Tử vong
2. Thương thật toàn bộ vĩnh viễn
3. Tai nạn cá nhân
4. Thương tật bộ phận (một phần) vĩnh viễn
5. Điều trị bệnh nội trú
6. Điều trị bệnh bằng phẫu thuật
7. Bệnh hiểm nghèo, bệnh trọng, bệnh lý nghiêm trọng

Xét trường hợp tử vong

Đây là sự kiện bảo hiểm có phạm vi chi trả rộng nhất. Các công ty bảo hiểm nhân thọ có thể chấp nhận thanh toán số tiền bảo hiểm khi khách hàng tử vong tại bất kỳ quốc gia nào. Miễn là khách hàng hoàn thành điều kiện CẦN ở trên.

Các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm thường gặp:

• Tự tử trong vòng 24 tháng
• Chiến tranh bạo động
• HIV/AIDS bệnh xã hội
• Các hoạt động thể thao nguy hiểm
• Hoạt động thể thao chuyên nghiệp

Khách hàng vui lòng xem lại bộ hợp đồng của mình để biết thêm về các trường hợp loại trừ.

Xét trường hợp thương tật toàn bộ vĩnh viễn

Ở Việt Nam, hiện nay các công ty bảo hiểm nhân thọ đều áp dụng cách chi trả cho sự kiện thương tật toàn bộ vĩnh viễn giống với trường hợp tử vong.

Tức, tử vong nhận quyền lợi gì thì thương tật toàn bộ vĩnh viễn nhận như vậy.

Hiểu thế nào là thương tật toàn bộ vĩnh viễn, Thư viện bảo hiểm xin được tổng hợp và chia sẻ trong bài sau.

Xét trường hợp tai nạn cá nhân và thương tật bộ phận vĩnh viễn

Đây là một trong những sự kiện bảo hiểm thường gây nhiều tranh cãi nhất. Bởi khách hàng thường hiểu nhầm rằng:

• Tham gia bảo hiểm tai nạn, thì cứ tai nạn là sẽ được chi trả.
• Thương tật vĩnh viễn nào để lại do tai nạn cũng được chi trả.

Phạm vi chi trả của quyền lợi tai nạn cá nhân trong bảo hiểm nhân thọ thường là:

• Khách hàng tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn
• Thương tật do tai nạn gây ra phải thuộc danh mục thương tật mà công ty quy định trong điều khoản hợp đồng.
• Có 2 loại thương tật áp dụng cho sự kiện bảo hiểm tai nạn hiện nay là thương tật tạm thời và thương tật vĩnh viễn.
• Các công ty đều có một danh mục HỮU HẠN các thương tật tạm thời và vĩnh viễn.
• Khách hàng phải vào viện điều trị do hậu quả của tai nạn. Áp dụng cho những công ty ghép quyền lợi tai nạn và điều trị nội trú vào làm một sản phẩm.

Các trường hợp loại trừ thường áp dụng với sự kiện bảo hiểm tai nạn:

• Tự tử, cố tình gây thương tích cho bản thân
• Sử dụng chất kích thích, vi phạm pháp luật
• Tham gia các hoạt đông thể thao nguy hiểm, thể thao chuyên nghiệp

Xét trường hợp điều trị bệnh nội trú

Phạm phi chi trả cho sự kiện bảo hiểm điều trị bệnh nội trú (nằm viện) thường bao gồm:

• Định nghĩa về cơ sở y tế đủ tiêu chuẩn: Bệnh viện, trung tâm y tế chuyên khoa cấp tỉnh…
• Giới hạn về địa lý: trong nước, nước ngoài

Đây là một trong những sự kiện bảo hiểm có kèm danh sách loại trừ dài nhất và nhiều nhất. Khách hàng và độc giả có thể tham khảo điều khoản loại trừ nằm viện và phẫu thuật của Aviva Việt Nam tại đây

Một số công ty bảo hiểm nhân thọ liệt kê luôn một danh sách những bệnh phổ biến, thường gặp ở Việt Nam trong danh sách loại trừ.

Tham khảo danh sách loại trừ bệnh lý thông thường Manulife Việt Nam

Một số công ty không loại trừ bệnh gì cả nhưng sẽ kèm giới hạn phụ về số ngày điều trị tối thiểu. Thường là tối thiểu 3 ngày điều trị.

Xét trường hợp điều trị bệnh cần phẫu thuật

Phạm vi chi trả cho sự kiện bảo hiểm phẫu thuật thường là:

• Một danh sách các ca phẫu thuật được chi trả. Hoặc,
• Phẫu thuật phải được thực hiện trong quá trình điều trị nội trú.

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm cho trường hợp này rất tương đồng với trường hợp điều trị nội trú.

Xét trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo

Đây cũng là một điểm mà khách hàng thường hiểu lầm. Mỗi một công ty bảo hiểm nhân thọ sẽ có 1 danh sách các bệnh mà họ định nghĩa là bệnh hiểm nghèo, bệnh lý nghiêm trọng hay bệnh trọng.

Các công ty bảo hiểm nhân thọ họ sẽ dựa vào báo cáo, đánh giá của bộ y tế. Từ đó chọn ra một số các bệnh nặng thường gặp để đưa vào danh sách bệnh hiểm nghèo. Danh sách bệnh hiểm nghèo của các công ty có thể khác nhau. Nhưng tất cả đều có các bệnh phổ biến nhất tại Việt Nam như: Ung thư, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy gan, suy thận…

Phạm vi chi trả cho sự kiện bảo hiểm bệnh hiểm nghèo chính là danh sách bệnh hiểm nghèo đính kèm trong bộ hợp đồng. Ngoài danh sách bệnh đó là ngoài phạm vi chi trả.

Điều khoản loại trừ của bảo hiểm bệnh hiểm nghèo thường bao gồm 2 phần:

• Phần loại trừ chung: Áp dụng cho toàn bộ danh sách bệnh hiểm nghèo
• Phần loại trừ riêng: Áp dụng cho từng bệnh hiểm nghèo cụ thể.
  • Ví dụ: Bệnh về gan sẽ loại trừ các trường hợp liên quan đến rượu, cồn hoặc việc sử dụng thuốc không theo chỉ định.

Kết luận

Qua bài viết này, Thư viện bảo hiểm muốn giúp bạn đọc hiểu được rằng:

Sự kiện bảo hiểm là rủi ro khách quan. Rủi ro lại chưa hẳn là một sự kiện bảo hiểm.

Không có một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ nào có thể chi trả cho tất cả các loại rủi ro từ lớn đến bé. Mỗi người, ở mỗi một giai đoạn cuộc đời, sẽ cần tập trung vào những loại rủi ro khác.

Trong các bài viết tới, Thư viện bảo hiểm sẽ giúp bạn đọc vận dụng các hình thức bảo hiểm con người, nhằm tối ưu hóa chi phí, tối đa hóa bảo vệ.