Phân tích chi tiết Bệnh lý thông thường trong điều khoản sản phẩm của Manulife Việt Nam

1. Giới thiệu về sản phẩm “Trợ cấp y tế mở rộng” của Manulife Việt Nam và việc loại trừ bệnh lý thông thường

Trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hiện nay ở Việt Nam, bên cạnh quyền lợi chính là tử vong thì thường có thêm nhóm các quyền lợi y tế khác như tai nạn, bệnh hiểm nghèo, hỗ trợ chi phí nằm viện, phẫu thuật, thẻ chăm sóc sức khỏe. Các quyền lợi y tế này thường được thể hiện dưới dạng sản phẩm bổ trợ hoặc tích hợp thêm vào trong sản phẩm chính (tử vong). Manulife Việt Nam là một công ty bảo hiểm nhân thọ hoạt động tại Việt Nam, cung cấp đa dạng các sản phẩm bảo hiểm nhằm đáp ứng nhu cầu bảo vệ tài chính và sức khỏe của người dân.

Sản phẩm “Trợ cấp y tế mở rộng” của Manulife Việt Nam là một sản phẩm bổ trợ, cung cấp thêm các quyền lợi liên quan đến chăm sóc sức khỏe bên cạnh các sản phẩm bảo hiểm chính. Sản phẩm này đã đưa ra danh sách các bệnh lý thông thường bị loại trừ khỏi phạm vi chi trả.

Bài viết này sẽ tiến hành phân tích toàn diện về đặc điểm y khoa, tần suất mắc phải, chi phí điều trị, mức độ nghiêm trọng và các yếu tố liên quan khác của từng nhóm bệnh lý bị loại trừ tại Việt Nam. Mục tiêu là làm sáng tỏ những lý do y tế và kinh tế tiềm ẩn đằng sau quyết định loại trừ này, dựa trên các bằng chứng y khoa và thông tin thị trường bảo hiểm hiện có.

2. Nguyên tắc chung về loại trừ trong quyền lợi y tế của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ

Các hợp đồng quyền lợi y tế trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, bao gồm cả các sản phẩm bổ trợ, thường bao gồm các điều khoản loại trừ nhằm mục đích quản lý rủi ro tài chính cho công ty bảo hiểm và duy trì mức phí bảo hiểm hợp lý cho người tham gia bảo hiểm.

Việc loại trừ giúp xác định rõ phạm vi bảo hiểm, tránh chi trả cho các trường hợp:

• Có thể dự đoán trước,
• Mang tính chất thẩm mỹ, hoặc
• Phát sinh từ các hành vi rủi ro cụ thể.  

Các điều khoản loại trừ phổ biến trong quyền lợi y tế của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trên toàn cầu bao gồm:

• Các bệnh có sẵn trước khi mua bảo hiểm,
• Phẫu thuật thẩm mỹ không vì mục đích y tế,
• Các phương pháp điều trị thay thế,
• Thương tật tự gây ra,
• Các điều trị liên quan đến thai sản (thường cần có quyền lợi riêng),
• Các vấn đề về răng, thị lực và thính giác (thường cần các sản phẩm bổ trợ riêng),
• Các vấn đề sức khỏe liên quan đến lạm dụng chất kích thích,
• Và các hoạt động thể thao mạo hiểm.

Sự nhất quán của các điều khoản loại trừ này cho thấy một thông lệ chung của ngành dựa trên việc đánh giá rủi ro và quản lý chi phí .  

Các sản phẩm bảo hiểm bổ trợ, như “Trợ cấp y tế mở rộng”, thường được thiết kế để cung cấp thêm các quyền lợi ngoài phạm vi bảo hiểm cơ bản. Việc loại trừ một số bệnh lý trong các sản phẩm này có thể phản ánh nỗ lực của công ty bảo hiểm trong việc tránh trùng lặp với các gói bảo hiểm chính hoặc tập trung vào các nhóm rủi ro cụ thể.

Các sản phẩm bổ trợ có thể loại trừ các tình trạng bệnh lý rất phổ biến, chi phí điều trị thấp, hoặc có khả năng được chi trả bởi các hình thức bảo hiểm khác. Điều này giúp công ty bảo hiểm tập trung nguồn lực vào việc cung cấp các quyền lợi có giá trị cao hơn cho những rủi ro y tế nghiêm trọng hoặc ít phổ biến hơn.  

3. Quản lý rủi ro và chi phí trong quyền lợi y tế của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ liên quan đến bệnh lý thông thường

Việc loại trừ các bệnh lý thông thường là một biện pháp quản lý rủi ro và chi phí quan trọng trong ngành. Bằng cách loại trừ các tình trạng bệnh lý có tần suất mắc phải cao, thường được điều trị ngoại trú và có chi phí điều trị tương đối thấp, các công ty bảo hiểm có thể kiểm soát được số lượng yêu cầu bồi thường và tổng chi phí chi trả.

Điều này giúp duy trì sự ổn định tài chính của sản phẩm bảo hiểm và giữ cho phí bảo hiểm ở mức hợp lý cho người tham gia. Các sản phẩm bảo hiểm bổ trợ thường tập trung vào việc cung cấp quyền lợi cho các sự kiện y tế nghiêm trọng hơn hoặc ít phổ biến hơn, do đó việc loại trừ các bệnh lý thông thường là một chiến lược hợp lý để tập trung giá trị của sản phẩm.  

4. Định nghĩa và tiêu chí y tế để xác định bệnh lý “thông thường” trong quyền lợi y tế của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ

Trong bối cảnh quyền lợi y tế của hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, một bệnh lý “thông thường” thường được xác định dựa trên một số tiêu chí sau :

1. Tần suất mắc phải cao: Bệnh xảy ra thường xuyên trong cộng đồng.
2. Mức độ nghiêm trọng thấp đến trung bình: Bệnh thường không gây ra các biến chứng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng trong hầu hết các trường hợp.
3. Điều trị chủ yếu ngoại trú: Bệnh thường được quản lý và điều trị tại các phòng khám hoặc cơ sở y tế không yêu cầu nhập viện kéo dài.
4. Tính chất tự giới hạn hoặc dễ điều trị: Nhiều bệnh thông thường có thể tự khỏi hoặc đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị cơ bản.
5. Khả năng dự đoán hoặc phòng ngừa: Một số bệnh thông thường có thể liên quan đến các yếu tố lối sống, thời tiết hoặc có thể phòng ngừa bằng các biện pháp đơn giản.

Các bệnh lý bị loại trừ trong sản phẩm “Trợ cấp y tế mở rộng” của Manulife Việt Nam phần lớn đáp ứng các tiêu chí này. Chúng là những tình trạng y tế phổ biến, thường không đòi hỏi điều trị nội trú phức tạp hoặc chi phí quá cao trong phần lớn các trường hợp.

Sau đây là phần phân tích chi tiết cơ sở y tế và kinh tế của từng bệnh, nhóm bệnh lý thông thường.

5. Phân tích chi tiết các bệnh thông thường bị loại trừ

1. Các bệnh lý cơ xương khớp:

Đau lưng, đau khớp:

Đây là những triệu chứng rất phổ biến, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, từ căng cơ nhẹ đến các bệnh mạn tính như viêm khớp và thoái hóa cột sống.

Viêm khớp:

Là tình trạng viêm một hoặc nhiều khớp, bao gồm nhiều loại như viêm xương khớp và viêm khớp dạng thấp.

Viêm cơ:

Thường do căng cơ, vận động quá sức hoặc nhiễm virus. Tình trạng đau nhức cơ ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày có tỷ lệ rất cao ở Việt Nam.

Thoái hóa cột sống:

Là quá trình thoái hóa tự nhiên của đĩa đệm và khớp cột sống theo tuổi tác. Tỷ lệ thoái hóa cột sống ở người trên 40 tuổi tại Việt Nam rất cao.

2. Viêm kết mạc, mộng thịt không phẫu thuật:

Viêm kết mạc:

Hay còn gọi là đau mắt đỏ, là tình trạng viêm lớp màng trong suốt bao phủ phần trắng của mắt và mặt trong của mí mắt. Bệnh có thể do virus, vi khuẩn, dị ứng hoặc các chất kích ứng gây ra.

Viêm kết mạc rất phổ biến, dễ lây lan và thường tự khỏi trong vòng 1-2 tuần với các biện pháp chăm sóc tại nhà hoặc điều trị bằng thuốc nhỏ mắt. Các trường hợp nặng có thể cần đến khám bác sĩ nhãn khoa, nhưng hiếm khi phải nhập viện. Chi phí điều trị thường không cao.

Mộng thịt không phẫu thuật:

Là sự phát triển lành tính của mô trên kết mạc, thường liên quan đến việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.

3. Viêm xoang, viêm đa xoang, viêm Amygdal không phẫu thuật; viêm/nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm phế quản; viêm tai ngoài và nhiễm siêu vi (áp dụng đối với Người Được Bảo hiểm từ 16 tuổi trở lên):

Viêm xoang, viêm đa xoang:

Là tình trạng viêm niêm mạc lót các xoang cạnh mũi. Bệnh thường do nhiễm virus hoặc vi khuẩn, dị ứng hoặc các yếu tố môi trường gây ra. Viêm xoang rất phổ biến, đặc biệt ở các thành phố lớn có mức độ ô nhiễm không khí cao. Hầu hết các trường hợp viêm xoang cấp tính tự khỏi hoặc được điều trị ngoại trú bằng thuốc giảm đau, thuốc thông mũi và rửa mũi. Viêm xoang mạn tính có thể kéo dài hơn và cần điều trị lâu dài hơn, nhưng thường không yêu cầu nhập viện. Chi phí điều trị viêm xoang thường không cao.

Viêm Amygdal không phẫu thuật:

(hay viêm amidan) là tình trạng viêm một hoặc cả hai amidan, thường do nhiễm virus hoặc vi khuẩn. Bệnh rất phổ biến ở trẻ em và thanh thiếu niên. Các triệu chứng thường bao gồm đau họng, khó nuốt, sốt và sưng amidan. Hầu hết các trường hợp viêm amidan do virus tự khỏi. Viêm amidan do vi khuẩn (thường là do liên cầu khuẩn) cần điều trị bằng kháng sinh, thường là ngoại trú. Phẫu thuật cắt amidan chỉ được chỉ định trong các trường hợp viêm amidan tái phát nhiều lần hoặc gây ra các biến chứng.

Viêm/nhiễm trùng đường hô hấp trên:

(URTI) là các bệnh nhiễm trùng cấp tính ở mũi, họng, thanh quản và khí quản. Nguyên nhân thường là do virus (ví dụ: virus gây cảm lạnh thông thường, virus cúm). URTI rất phổ biến, đặc biệt là vào mùa lạnh.

Các triệu chứng thường bao gồm sổ mũi, nghẹt mũi, đau họng, ho và sốt nhẹ. Hầu hết các trường hợp URTI tự khỏi trong vòng 1-2 tuần với các biện pháp chăm sóc tại nhà.

Viêm phế quản:

Là tình trạng viêm niêm mạc phế quản, các ống dẫn khí đến phổi. Bệnh có thể là cấp tính (thường do virus) hoặc mạn tính (thường do hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với các chất kích thích phổi).

Các triệu chứng thường bao gồm ho (có thể có đờm), khó thở, thở khò khè và tức ngực. Viêm phế quản cấp tính thường tự khỏi. Viêm phế quản mạn tính là một bệnh lý lâu dài cần được quản lý y tế, thường là ngoại trú.

Tỷ lệ mắc COPD (bao gồm viêm phế quản mạn tính) ở Việt Nam là 5-10% .

Viêm tai ngoài:

Là tình trạng viêm ống tai ngoài, ống nối tai ngoài với màng nhĩ. Bệnh thường do nhiễm vi khuẩn hoặc nấm, hoặc do các yếu tố như độ ẩm cao trong tai (ví dụ: sau khi bơi) hoặc tổn thương ống tai.

Các triệu chứng thường bao gồm đau tai, ngứa, chảy dịch và sưng tấy ống tai. Viêm tai ngoài thường được điều trị bằng thuốc nhỏ tai và giữ cho tai khô ráo, thường là ngoại trú. Chi phí điều trị thường không cao.

Nhiễm siêu vi:

(Nhiễm virus) là tình trạng bệnh lý do virus gây ra. Có rất nhiều loại virus khác nhau có thể gây bệnh ở người, với các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng khác nhau tùy thuộc vào loại virus và cơ quan bị ảnh hưởng. Nhiều bệnh nhiễm virus thông thường như cảm lạnh, cúm, thủy đậu thường tự khỏi hoặc chỉ cần điều trị triệu chứng tại nhà.

Một số bệnh nhiễm virus nghiêm trọng hơn có thể cần điều trị y tế chuyên sâu, nhưng các bệnh nhiễm virus thông thường (áp dụng đối với người được bảo hiểm từ 16 tuổi trở lên) thường không nằm trong trường hợp này.

Chi phí điều trị nhiễm virus có thể khác nhau tùy thuộc vào loại virus và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

4. Rối loạn tiền đình, rối loạn tuần hoàn não, thiểu năng tuần hoàn não:

Rối loạn tiền đình:

Là tình trạng gây ra cảm giác chóng mặt, mất thăng bằng, cảm giác như bản thân hoặc môi trường xung quanh đang quay cuồng. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm các vấn đề ở tai trong, dây thần kinh tiền đình hoặc não bộ. Rối loạn tiền đình rất phổ biến, đặc biệt ở người lớn tuổi.

Các triệu chứng thường xuất hiện từng cơn và có thể kèm theo buồn nôn, nôn. Hầu hết các trường hợp rối loạn tiền đình có thể được điều trị ngoại trú bằng các bài tập phục hồi chức năng tiền đình hoặc thuốc.

Rối loạn tuần hoàn não, thiểu năng tuần hoàn não:

Các tình trạng này liên quan đến việc giảm lưu lượng máu đến não. Mặc dù đột quỵ là một tình trạng nghiêm trọng, “rối loạn tuần hoàn não” và “thiểu năng tuần hoàn não” thường đề cập đến các triệu chứng nhẹ hơn, mạn tính hơn và có thể không phải lúc nào cũng cần can thiệp y tế khẩn cấp hoặc chuyên sâu.

Tỷ lệ đột quỵ ở Việt Nam khá cao. Ước tính có khoảng 161 ca đột quỵ mới trên 100,000 người mỗi năm, với tỷ lệ hiện mắc là 415 trên 100.000 người tại Việt Nam .

5. Rối loạn tiêu hóa:

Là một nhóm các tình trạng ảnh hưởng đến hệ tiêu hóa, bao gồm dạ dày, ruột và các cơ quan liên quan.

Các triệu chứng có thể rất đa dạng, bao gồm đau bụng, đầy hơi, ợ hơi, ợ nóng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón. Rối loạn tiêu hóa rất phổ biến. Nhiều trường hợp nhẹ có thể được kiểm soát bằng thay đổi lối sống và chế độ ăn uống, hoặc điều trị bằng thuốc không kê đơn. Các trường hợp nặng hơn có thể cần đến khám bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa, nhưng thường không yêu cầu nhập viện trừ khi có biến chứng nghiêm trọng.

6. Viêm dạ dày, viêm tá tràng, hội chứng dạ dày tá tràng:

Viêm dạ dày:

Là tình trạng viêm niêm mạc dạ dày. Nguyên nhân có thể do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori, sử dụng thuốc giảm đau NSAIDs, uống nhiều rượu, căng thẳng hoặc các bệnh tự miễn.

Các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, buồn nôn, nôn, đầy hơi, ợ hơi và cảm giác no nhanh sau khi ăn. Hầu hết các trường hợp viêm dạ dày cấp tính tự khỏi hoặc được điều trị ngoại trú bằng thuốc kháng axit và thay đổi lối sống.

Viêm tá tràng:

Là tình trạng viêm niêm mạc tá tràng, phần đầu tiên của ruột non. Nguyên nhân và triệu chứng tương tự như viêm dạ dày, thường liên quan đến nhiễm H. pylori hoặc sử dụng NSAIDs.

Hội chứng dạ dày tá tràng:

Có thể bao gồm các triệu chứng của cả viêm dạ dày và viêm tá tràng, hoặc các rối loạn chức năng khác ở vùng dạ dày tá tràng. Các triệu chứng thường không đặc hiệu và có thể bao gồm đau bụng, khó tiêu, đầy hơi, buồn nôn. Việc điều trị thường tập trung vào giảm triệu chứng và quản lý ngoại trú.

7. Trĩ không có phẫu thuật:

Là tình trạng các tĩnh mạch ở trực tràng và hậu môn bị sưng và phồng lên. Trĩ rất phổ biến, đặc biệt ở người lớn tuổi và phụ nữ mang thai.

Các triệu chứng có thể bao gồm chảy máu khi đi tiêu, ngứa, đau hoặc khó chịu ở vùng hậu môn.

Trĩ thường được điều trị bằng các biện pháp tại nhà như thay đổi chế độ ăn uống, sử dụng thuốc bôi hoặc thuốc đặt không kê đơn. Phẫu thuật chỉ được chỉ định trong các trường hợp trĩ nặng không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn.

8. Viêm phần phụ, nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ:

Viêm phần phụ:

(hay viêm vùng chậu) là tình trạng viêm các cơ quan sinh sản ở nữ giới, bao gồm tử cung, ống dẫn trứng và buồng trứng. Nguyên nhân thường là do nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (STIs) hoặc các vi khuẩn khác.

Các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng dưới, sốt, chảy dịch âm đạo bất thường và đau khi quan hệ tình dục.

Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ:

(UTI) là tình trạng nhiễm trùng ở bất kỳ phần nào của hệ tiết niệu, bao gồm bàng quang, niệu đạo, niệu quản và thận. UTI phổ biến hơn ở phụ nữ do niệu đạo của phụ nữ ngắn hơn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào bàng quang.

Các triệu chứng thường bao gồm tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu nhiều lần, nước tiểu đục hoặc có máu, và đau bụng dưới. UTI thường được điều trị bằng kháng sinh, thường là ngoại trú.

9. Suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh:

Suy nhược cơ thể:

(Asthenia) là tình trạng cơ thể thiếu năng lượng và sức lực, dẫn đến cảm giác mệt mỏi và suy yếu toàn thân. Nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố như bệnh tật, căng thẳng, thiếu dinh dưỡng hoặc tác dụng phụ của thuốc. Suy nhược cơ thể rất phổ biến và thường được điều trị bằng cách giải quyết nguyên nhân gây ra, cùng với nghỉ ngơi và chế độ dinh dưỡng hợp lý.

Suy nhược thần kinh:

(Neurasthenia) là một tình trạng đặc trưng bởi mệt mỏi kéo dài sau gắng sức tinh thần hoặc thể chất, kèm theo các triệu chứng như đau đầu, chóng mặt, mất ngủ, khó tập trung và dễ cáu gắt. Suy nhược thần kinh được coi là một rối loạn tâm thần trong ICD-10.

Các triệu chứng thường không nghiêm trọng và có thể được quản lý ngoại trú bằng liệu pháp tâm lý, thay đổi lối sống và đôi khi dùng thuốc.

10. Những thương tật không nghiêm trọng như rách da hoặc chấn thương phần mềm, gãy kín hay trật khớp ngón tay, ngón chân không phẫu thuật:

Rách da hoặc chấn thương phần mềm:

Rách da (laceration) là vết thương hở do vật sắc nhọn gây ra, làm rách lớp da. Chấn thương phần mềm bao gồm các tổn thương ở cơ, gân, dây chằng và các mô mềm khác do va chạm, căng giãn quá mức hoặc các tác động lực khác.

Các thương tật này thường không nghiêm trọng và có thể được điều trị tại nhà bằng cách làm sạch vết thương, băng bó và nghỉ ngơi. Các trường hợp nặng hơn có thể cần khâu hoặc điều trị y tế, nhưng thường không yêu cầu nhập viện.

Chi phí điều trị thường không cao.

Gãy kín hay trật khớp ngón tay, ngón chân không phẫu thuật:

Gãy kín ngón tay, ngón chân là tình trạng xương ngón tay hoặc ngón chân bị gãy nhưng da không bị rách. Trật khớp ngón tay, ngón chân là tình trạng các xương ở khớp ngón tay hoặc ngón chân bị lệch khỏi vị trí bình thường.

Hầu hết các trường hợp gãy kín và trật khớp ngón tay, ngón chân có thể được điều trị bằng cách nắn chỉnh (đối với trật khớp) hoặc cố định bằng nẹp hoặc băng dính (đối với gãy xương và trật khớp) mà không cần phẫu thuật.

Việc điều trị thường được thực hiện ngoại trú. Chi phí điều trị thường không cao.

Kết luận:

Dựa trên phân tích về đặc điểm y khoa, tần suất mắc phải, chi phí điều trị và mức độ nghiêm trọng của các bệnh lý bị loại trừ, có thể thấy rằng quyết định của Manulife Việt Nam trong việc loại trừ các bệnh lý thông thường khỏi sản phẩm “Trợ cấp y tế mở rộng” có cơ sở y khoa và kinh tế vững chắc.

Hầu hết các bệnh lý này đều có tần suất mắc phải cao trong cộng đồng Việt Nam, thường được điều trị ngoại trú và có mức độ nghiêm trọng từ nhẹ đến trung bình trong phần lớn các trường hợp. Việc bao gồm tất cả các bệnh lý này có thể dẫn đến số lượng yêu cầu bồi thường rất lớn, gây áp lực lên chi phí hoạt động của công ty bảo hiểm và có khả năng làm tăng phí bảo hiểm cho tất cả người tham gia.

Bằng cách loại trừ các bệnh lý thông thường, Manulife Việt Nam có thể tập trung nguồn lực của sản phẩm “Trợ cấp y tế mở rộng” vào việc cung cấp hỗ trợ tài chính cho các rủi ro y tế nghiêm trọng hơn hoặc ít phổ biến hơn, đồng thời duy trì mức phí bảo hiểm hợp lý cho người tiêu dùng.

Quyết định này cũng phù hợp với thông lệ chung của ngành quyền lợi y tế trong hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trên toàn cầu và tại Việt Nam trong việc quản lý rủi ro và chi phí liên quan đến các bệnh lý phổ biến.